Malaria o Paludismo

Autor: Leonel Martínez Cevallos.

Es una infección del ser humano producido por varias especies del género Plasmodium. Esta enfermedad es importante por su incidencia mundial y por su potencial gravedad. Así, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mitad de la población mundial está expuesta al paludismo. En el año 2010 hubo 219 millones de casos de la enfermedad. Los habitantes de los países más pobres son los más vulnerables. Por otro lado, su gravedad se pone de manifiesto por la mortalidad global que oscila entre el 0,6 y el 3,8 % de los infectados. Un 90 % de todas las muertes registradas en 2010 se produjeron en el África subsahariana y afectaron mayoritariamente a niños menores de cinco años (1). El Informe Mundial sobre el Paludismo del año 2012 refleja los objetivos conseguidos para el control de la malaria establecidos para el año 2015(2).

 Epidemiología

La malaria se produce por protozoos intracelulares obligados pertenecientes al phylum Apicomplexa. Aproximadamente 100 especies pertenecen al género Plasmodium. Cinco de ellas producen enfermedad en seres humanos: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y, la última descrita, P. knowlesi. La transmisión se da por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Existe un pequeño porcentaje de malaria que se transmite a través de otras fuentes (postransfusional o congénita) (3). La transmisión depende de varios factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente que se desarrollan a continuación.

Factores dependientes del Parásito

La forma de malaria más frecuente y mortal es la producida por P. falciparum. Este predomina en África, Nueva Guinea, Haití y República Dominicana. Le sigue en frecuencia P. vivax, que es más común en América y regiones del oeste del Pacífico.

La prevalencia de ambas especies es similar en la India subcontinental, el este de Asia y Oceanía. P. malariae es poco común y se encuentra en áreas endémicas, especialmente en el África subsahariana. P. ovale también es poco común y relativamente inusual fuera de África. P. knowlesi, identificado recientemente, se encuentra en zonas boscosas de Asia sudoriental siendo su reservorio el mono (4).

Factores dependientes del vector

El mosquito Anopheles se cría en la superficie de pequeñas acumulaciones de agua dulce llamados “criaderos” y la picadura suele ocurrir entre el anochecer y el amanecer. Los mosquitos más virulentos son los de vida más longeva que crían fácilmente, pican y descansan en las viviendas y prefieren picar a seres humanos antes que a otros animales.

Factores dependientes del huésped humano

Factores de la inmunidad del huésped como algunos polimorfismos genéticos y mutaciones influyen en la gravedad de la infección. Por ejemplo, existe una fuerte evidencia de que la anemia de células falciformes confiere protección contra P. falciparum (4).

Factores dependientes del medio ambiente

Si bien es cierto que la malaria es endémica en numerosas zonas tropicales y subtropicales, la transmisión es más intensa en las regiones más cálidas y más cercanas al Ecuador. Es más alta en el África subsahariana y en algunas partes de Oceanía como Papúa Nueva Guinea. Alcanza su mayor intensidad durante la estación lluviosa e inmediatamente después. No ocurre en zonas de gran altura, durante las estaciones más frías en algunas zonas (a menos de 20 °C P. falciparum no puede completar su ciclo de crecimiento), en los desiertos (excepto en los oasis). Existen áreas en las que la población está expuesta continuamente, esta situación se da en gran parte del África subsahariana y partes de Oceanía. La enfermedad más grave con elevada parasitemia afecta principalmente a niños pequeños, mientras que los adultos y los niños mayores que ya han estado expuestos adquieren una inmunidad parcial. Las epidemias ocurren en estas zonas donde asciende rápidamente la población de vectores. Los viajeros, al no haber estado previamente inmunizados, están expuestos a un elevado riesgo de adquirir malaria en áreas donde es endémica.

Ciclo vital de Plasmodium spp.

Ocurre en dos fases: 

  1. Fase sexual o esporogónica: Tiene lugar en el mosquito Anopheles Esta ingiere los gametocitos macho y hembra y en su interior se desarrollan varios miles de esporozoítos (Forma infectante para el humano). Cuando estos maduran (aproximadamente al cabo de 7-20 días, según las especies del vector y del parásito y la temperatura ambiente), se introducen en el huésped a través de la saliva del mosquito al realizar la siguiente picadura para alimentarse.
  1. Fase asexual o esquizogónica: Se da en el ser humano, y a su vez se divide en dos fases o ciclos que son secuenciales:
  1. Ciclo Exoeritrocitario: Los esporozoítos maduros pasan del torrente sanguíneo a los hepatocitos. Allí se forman esquizontes preeritrocitarios, dentro de los cuales se forman varios miles de merozoítos. En las especies vivax y P. ovale algunos esporozoítos permanecen en fase latente en forma de hipnozoítos unicelulares en el hígado durante meses o años.
  2. Ciclo Eritrocitario: Al cabo de aproximadamente 7-21 días estos merozoítos se introducen en los eritrocitos de los sinusoides hepáticos y comienzan el ciclo asexual propiamente dicho (5) (6). Los merozoítos se multiplican en el interior de los glóbulos rojos con ciclos repetidos y a veces sincrónicos, pasando por fases de anillo, trofozoítos y esquizontes hemáticos. Los esquizontes intracelulares desarrollan nuevos merozoítos que invaden otros hematíes y un pequeño porcentaje de merozoítos se convierte en gametocitos (Forma infectante para el mosquito) que el mosquito ingerirá en otra picadura (6).

 Patogenia

 Las complejas interacciones que se producen en esta infección dependen fundamentalmente del hospedador y del parásito (7). Así, dependiendo de múltiples factores, el espectro de la enfermedad puede ir desde formas no complicadas hasta formas graves.

Factores dependientes del hospedador 

  1. Factores genéticos protectores. La frecuencia y gravedad de la infección por Plasmodium en los seres humanos ha condicionado la selección genética que evita la infección y/o protege contra las formas graves.
  • La anemia de células falciformes confiere protección contra falciparum.
  • La ausencia del antígeno Duffy en los eritrocitos confiere protección contra vivax porque constituye el receptor eritrocitario para esta especie.
  • Otras alteraciones de la hemoglobina (hemoglobinopatías C, S y E y talasemia), de las proteínas de membrana (ovalocitosis, eliptocitosis) y de sistemas enzimáticos (deficiencia de piruvato-cinasa y de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa) confieren protección a los individuos.
  • Respuesta inmune en la fase preeritrocitaria: Se debe principalmente a la producción de anticuerpos frente a proteínas de membrana del esporozoito y a la activación de linfocitos T citotóxicos (CD8) que destruyen los hepatocitos infectados. Otro factor importante es la producción de interferón gamma.
  • Respuesta inmune en la fase eritrocitaria: Es esencial la respuesta celular mediada por CD4, capaz de activar a los macrófagos (para la destrucción de parásitos y de eritrocitos parasitados) y generar diversos tipos de anticuerpos dirigidos frente a los diferentes antígenos del parásito.
  • “Semiinmunidad”: Los individuos que viven en áreas endémicas desarrollan inmunidad parcial tras infecciones repetidas, adquieren por lo tanto un estado “semiinmune” cuya capacidad es proporcional al grado de transmisión de cada área.
    • La respuesta humoral sufre un proceso de maduración con la estimulación continua de antígenos parasitarios. Este estado de “semiinmunidad” disminuye en los individuos que abandonan las áreas endémicas durante un tiempo prolongado.
    • En cuanto a la respuesta celular, la habilidad para desarrollar una respuesta fuerte en la que intervienen el TNF y el interferón gamma se ha asociado con protección contra elevadas parasitemias.

Factores dependientes del parásito 

  1. Producción de sustancias tóxicas. Los parásitos intracelulares alteran los eritrocitos de diferentes maneras y producen moléculas tóxicas como glycosyl-phosphatidyl-inositol (GPI) por falciparum que involucran a eritrocitos no infectados. Digieren hemoglobina originando el pigmento hemozoína y deforman la membrana de los hematíes produciendo hemolisis, secuestro esplénico acelerado y anemia. Favorecen la glucolisis anaerobia con la consecuente transformación de glucosa en ácido láctico, contribuyendo a la anemia y la acidosis láctica.
  1. Secuestro y afectación de la microvasculatura. falciparum tiene la capacidad de formar botones en la superficie del glóbulo rojo a partir de diferentes proteínas parasitarias como PfEMP que se unen a diferentes receptores humanos celulares en capilares y vénulas incluyendo células del endotelio (ICAM-1), plaquetarios (CD36) o a condroitinsulfato (CSA) en la placenta. Este mecanismo recibe el nombre de citoadherencia y conduce a la obstrucción parcial del flujo sanguíneo, la ruptura de la barrera endotelial y la inflamación. Además, permite a los parásitos permanecer mayor tiempo en el torrente sanguíneo antes de ser fagocitados en el bazo o el hígado. El segundo mecanismo implicado en la afectación microvascular mediado por plaquetas se conoce como roseteo y es la capacidad de unir hematíes infectados y no infectados mediante la interacción entre PfEMP-1 con receptores en la superficie de células no infectadas como CR1 formando agregados que obstruyen la microcirculación (7). 
  1. Técnicas de evitación. Son varios los mecanismos:
  • Excepto los esporozoitos y los merozoitos durante un breve periodo de tiempo, el resto de las fases del ciclo biológico de Plasmodium residen en el interior de las células (hepatocitos o eritrocitos), por lo que no son accesibles a la actuación de los anticuerpos.
  • Por otro lado, los eritrocitos no expresan antígenos de histocompatibilidad (HLA) de clase I, por tanto los hematíes parasitados escapan a la acción de los linfocitos citotóxicos.
  • Una forma de evitación especial es la citoadherencia al endotelio, por lo que los hematíes parasitados no acceden al bazo o hígado donde serían destruidos por las células del sistema mononuclear fagocítico.

Formas graves

Se produce una alteración de la respuesta inflamatoria que junto con la acción directa de las toxinas parasitarias es la responsable de las manifestaciones de la malaria grave. La anemia intensa se favorece por la activación de citoquinas proinflamatorias, incluido el TNF que suprime la hematopoyesis. En las alteraciones del sistema nervioso central influyen principalmente la liberación de TNF alfa, óxido nítrico y ácido quinolínico. Se induce la acidosis metabólica por diversos mecanismos de hipoxia y se activan mediadores inflamatorios que contribuyen a la activación de la coagulación y consumo acelerado de plaquetas.

 Manifestaciones clínicas

 Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a las diferentes formas de malaria, características diferenciales atendiendo al patrón epidemiológico, según Plasmodium responsable y criterios de gravedad.

Características clínicas comunes

Tras la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, los individuos permanecen asintomáticos hasta que el parásito alcanza la fase eritrocitaria del ciclo.

El periodo de incubación depende de la especie:

  • De 8 a 25 días falciparum
  • De 10 a 30 días vivax
  • De 10 a 20 días ovale
  • De 15 a 35 días malariae

Los accesos de fiebre y los demás síntomas coinciden con el momento de la liberación de merozoítos de los hematíes infectados.

Al inicio, los síntomas pueden ser inespecíficos y consisten en fiebre, malestar, debilidad, sudación, fatiga, tos, síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), cefalea, artralgias y mialgias (8).

Los síntomas y signos comunes en todas las especies son la fiebre, la anemia, la esplenomegalia y en menor grado la ictericia (9).

Acceso palúdico típico

Se caracteriza por tres fases que se desarrollan en unas horas: la fase fría con escalofríos o tiritona, la fase caliente con fiebre alta y la fase húmeda en la que el cuadro se resuelve con una importante sudación, volviendo la temperatura a valores normales.

Los primeros accesos tienen un ritmo irregular que posteriormente continúa siendo variable en la malaria por P. falciparum pero que en los demás adquiere un patrón regular:

  • Cada 2 días (fiebre terciana) vivax y P. ovale
  • Cada 3 días (fiebre cuartana) malariae.

Un aspecto que se debe destacar es que aunque la fiebre es característica en la malaria su ausencia no la descarta.

Anemia

Se produce por dos mecanismos, la hemolisis de los eritrocitos infectados y la disminución de la eritropoyesis. Es típica en niños de zonas endémicas donde se ve favorecida por otros factores (déficit de hierro, malnutrición o infecciones por parásitos intestinales).

Esplenomegalia

Se desarrolla progresivamente, siendo especialmente frecuente en áreas endémicas tras episodios repetidos de malaria.

La esplenomegalia malárica hiperreactiva es una complicación de la malaria crónica con ausencia de parasitemia, caracterizada por dolor en hipocondrio izquierdo, ascitis y edemas en los miembros inferiores, hiperglammaglobulinemia, IgM policlonal y presencia de anticuerpos frente a Plasmodium.

Ictericia

La ictericia, habitualmente moderada, puede aparecer en todos los tipos de malaria. En la malaria producida por P. falciparum la ictericia puede ser intensa debido a la combinación de hemolisis y alteración hepática.

Características diferenciales según el patrón epidemiológico

La clínica es diferente en áreas endémicas o no endémicas.

  • La malaria de área endémica afecta fundamentalmente a niños, puede manifestarse sin fiebre y la esplenomegalia es frecuente.
  • La malaria de áreas no endémicas predomina en adultos, suele dar un cuadro clínico febril típico pero también puede comenzar con manifestaciones atípicas como la clínica respiratoria o la diarrea.

Características diferenciales según la especie

  • vivax como P. ovale pueden producir recidivas debido a que generan hipnozoítos que permanecen en estado de latencia en el hígado durante meses o años (10).
  • falciparum y P. malariae dan lugar a recrudescencias por persistencia del parásito en la sangre.
  • En el caso de malariae puede perdurar durante más de 40 años tras la exposición inicial (10).

La infección crónica en niños por P. malariae se asocia a síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos. 

  1. vivax puede producir complicaciones graves como distrés respiratorio agudo u otras manifestaciones similares a las producidas por P. falciparum o un cuadro de shock hipovolémico por rotura esplénica.

Se han descrito casos por P. knowlesi asociado a manifestaciones clínicas graves y elevada parasitemia en áreas del sureste de Asia que al microscopio es indistinguible de P. malariae. Este puede producir manifestaciones graves tales como hipoglucemia, disfunción hepática y renal y distrés respiratorio.

Alteraciones de laboratorio

La parasitemia normalmente es inferior a 5.000 parásitos/microl o menos de 0,1 % de glóbulos rojos infectados. Puede verse además de la anemia, trombocitopenia, elevación leve de transaminasas, coagulopatía y elevación de urea y creatinina.

Malaria grave o complicada

La malaria puede evolucionar hacia una forma grave con parasitemia mayor de 100.000 parásitos/microl o más de 5-10 % de glóbulos rojos parasitados. A su vez, puede complicarse con un proceso asociado que conlleva a una evolución fatal como, por ejemplo, infecciones concomitantes, perforación intestinal o rotura de bazo. Un dato relevante para la sospecha de malaria complicada es la presencia de leucocitosis que no es habitual en la malaria no complicada. Las manifestaciones de malaria complicada o grave comportan un mal pronóstico. Estos pacientes deben recibir un tratamiento de forma temprana. Sin tratamiento la mortalidad de la malaria grave puede ser 100 % y con tratamiento hasta 20 %.

 Criterios de malaria grave 

  1. Clínicos
  • Debilidad generalizada que le impide andar o sentarse sin ayuda
  • Puntaje en la escala de Glasgow < 11/15

> 2 crisis epilépticas en 24 h

  • PaO2 < 60 mm Hg (FiO2 21%) y/o frecuencia respiratoria > 32 rpm
  • Presión arterial sistólica < 70 mm Hg a pesar de adecuada reposición de volumen
  • Sangrado espontáneo
  • Ictericia o valores de bilirrubina > 2,5 mg/dl
  1. Laboratorio
  • Hipoglucemia< 40 mg/dl
  • Acidemia o acidosis con pH < 7,35 o bicarbonato < 15 mmol/l
  • Hiperlactacidemia > 5 mmol/l
  • Insuficiencia renal: creatinina sérica > 3 mg/dl
  • Anemia grave con Hb < 5 g/dl
  1. Parasitológico
  • Hiperparasitemia> 2 % en personas no inmunes y > 5% en semiinmunes

La malaria grave depende del tipo de infección protozoaria y/o de la respuesta inflamatoria a la misma. Los agentes causales son, por orden de frecuencia, P. falciparum, P. vivax y P. knowlesi. Las manifestaciones clínicas principales incluyen las enumeradas a continuación (10-16). 

Malaria cerebral. Consiste en una encefalopatía que cursa con alteraciones del comportamiento, disminución del nivel de conciencia y convulsiones que puede evolucionar rápidamente hacia coma y muerte. Se pueden observar hemorragias retinianas en el 30-40 % de los casos. Entre los supervivientes son comunes las secuelas neurológicas como alteraciones del movimiento y del habla, sordera o ceguera. La etiopatogenia no está clara pero tiene un papel importante la citoadherencia de los hematíes infectados al endotelio de vasos cerebrales. 

Anemia grave. Se debe a varios mecanismos entre los que están la hemolisis de eritrocitos infectados, el aumento del secuestro esplénico y la disminución de eritropoyesis. El fenómeno conocido como blackwater fever es la orina muy oscura después de los ataques febriles como consecuencia de la hemoglobinuria secundaria a hemolisis. 

Síndrome de distrés respiratorio agudo. Probablemente debido a la acción de citoquinas o al secuestro de células parasitadas en los vasos pulmonares. Puede agravarse por una inadecuada fluidoterapia. 

Acidosis. Secundaria a diversos mecanismos de hipoxia tisular y producción de lactato. 

Hipoglucemia. Favorecida por la disminución de la gluconeogénesis hepática y un incremento del consumo de glucosa en los tejidos. Además, el tratamiento con quinina puede producir hiperinsulinemia. 

Afectación renal y disfunción hepática. Puede haber ictericia intensa secundaria a daño hepático y hemolisis. 

Trombocitopenia y coagulopatía. Puede derivar en sangrado y coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico

En la malaria, los métodos diagnósticos deben establecer la presencia o ausencia de infección, determinar la especie de Plasmodium y cuantificar la parasitemia. El tratamiento no debe iniciarse con un diagnóstico de presunción, salvo cuando se den circunstancias como sospecha clínica alta, enfermedad grave o imposibilidad de obtener un diagnóstico de confirmación rápido. Los individuos que han adquirido una inmunidad parcial debido a exposiciones repetidas en áreas endémicas pueden tener parasitemias asintomáticas. No existe un método diagnóstico para discernir si un paciente tiene una malaria u otra enfermedad junto a parasitemia de Plasmodium. En cualquier caso, un paciente sintomático con parasitemia positiva debe recibir tratamiento con antimaláricos. Los métodos de diagnóstico actuales incluyen: examen al microscopio de muestras de sangre (gota gruesa y frotis fino), test de diagnóstico rápido (RDT), técnicas serológicas y moleculares (reacción en cadena de polimerasa [PCR]) (17).

 Métodos diagnósticos

  • Microscopio óptico
  • Gota gruesa
  • Extendido en capa fina
  • Test de diagnóstico rápido (RDT)
  • Determinaciones serológicas
  • Técnicas moleculares

Examen al microscopio (Gota gruesa)

La gota gruesa es la técnica de referencia para determinar la parasitemia. Detecta densidades de hasta 5-20 parásitos/microlitro (0,0001 %). Permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen, aunque al romperse los eritrocitos resulta difícil la identificación de especie.

La gota gruesa es una técnica que requiere microscopistas expertos. En los países avanzados, la microscopía experta solo está disponible en centros que atienden con frecuencia infecciones importadas.

La extensión fina permite identificar la especie del parásito, pero es una técnica 30 veces menos sensible que la gota gruesa y no debe emplearse de forma aislada en el diagnóstico de la malaria. Consiste en una única capa de leucocitos y hematíes. Permite visualizar bien los hematíes parasitados y los plasmodios en sus diferentes fases de crecimiento. Una vez hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento, se deben hacer frotis seriados para evaluar la respuesta parasitológica.

Un examen de gota de sangre con resultado negativo hace poco probable el diagnóstico de malaria. Sin embargo, en individuos no inmunes que pueden estar sintomáticos con muy baja parasitemia, la densidad inicial puede ser indetectable, por lo que debe repetir el examen cada 12-24 horas. Si en tres determinaciones el resultado es negativo, se puede descartar el diagnóstico (18).

Test de diagnóstico rápido

 Estas técnicas pueden determinar si el paciente está infectado o no y no requieren laboratorio ni personal especializado. Sin embargo, no sirven para confirmar todas las especies o cuantificar la parasitemia. Su precisión y facilidad de uso las convierte en importantes métodos de diagnóstico en áreas endémicas de recursos limitados (19),(20).

Los RDT detectan antígenos específicos (proteínas) que producen los plasmodios y están presentes en la sangre de individuos infectados o de los individuos infectados que recibieron tratamiento en las 4 semanas previas. Algunos RDT detectan solo un antígeno de P. falciparum y otros detectan también un antígeno panmalárico común a todas las especies.

Son técnicas inmunocromatográficas sencillas en las que se utiliza una tira de nitrocelulosa que incorpora bandas de anticuerpos monoclonales específicos para la detección de antígenos del parásito. Los RDT se dividen básicamente en dos grupos según el antígeno principal detectado.

Detección de proteína-2 rica en histidina.

 La proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la sangre. Algunos kits detectan además otro antígeno, aldolasa, una enzima producida por todos los plasmodios.

Detección de la lactatodeshidrogenasa común a las cuatro especies de Plasmodium. 

Los RDT distinguen P. falciparum del resto de las especies, pero no pueden diferenciar entre P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi. Los RDT basados en la detección de HRP-2 son más sensibles y específicos para el diagnóstico de P. falciparum, 90-92 % y 96-98 %, respectivamente, que los basados en la LDH. Debido al secuestro placentario de los parásitos, en el diagnóstico de la malaria en gestantes los RDT que detectan HRP-2 son más sensibles que la microscopía.

Test serológicos

Se trata de una técnica que presenta una baja sensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la toma de medicación o en los bancos de sangre. La técnica habitual es una inmunofluorescencia. Más recientemente se ha introducido un enzimoinmunoensayo.

Técnicas moleculares

La PCR es la técnica más sensible y específica. Necesita laboratorios de referencia y no es suficientemente rápida como método diagnóstico de rutina. Permite incluso la detección de 3-4 parásitos/μl (parasitemias de 0,0005 a 0,0015 %), la determinación de infecciones mixtas y el ser una técnica potencialmente cuantitativa permite controlar la eficacia del tratamiento, detectando las resistencias a los antipalúdicos.

Tratamiento

El tratamiento de la malaria depende de tres factores fundamentales: la especie de Plasmodium, la situación clínica del paciente y la susceptibilidad farmacológica del parásito y considerar la disponibilidad de los fármacos en cada país (21),(22).

Al momento, en el Perú, se trata  a las dos especies (vivax y falciparum) que se presentan en forma endémica en nuestro territorio:

  • Plasmodium vivax:

Cloroquina + Primaquina VO, en cualquier parte del territorio nacional

  • En casos de malaria grave por Plasmodium vivax:
    • Quinina + Artesunato IV

  • Plasmodium falciparum:
  • Procedentes de la cuenca amazónica:
    • Mefloquina + Artesunato VO

  • Procedentes de la costa norte:
    • Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato VO.

  • En casos de malaria grave por Plasmodium falcíparum:
    • Quinina + Clindamicina IV

  Consideraciones según la especie 

Los casos de malaria por P. falciparum, P. knowlesi y P. vivax pueden evolucionar a enfermedad grave rápidamente (en menos de 24 horas), por lo que es primordial un tratamiento inmediato con antimaláricos eficaces.

En las infecciones por P. vivax y P. ovale debe realizarse el tratamiento de las formas hepáticas quiescentes para evitar las recaídas.

Si no es posible averiguar la especie, debemos asumir inicialmente una infección por P. falciparum y tratarlo como tal y, posteriormente, realizar un tratamiento contra los hipnozoitos como si se tratase de una infección por P. vivax o P. ovale.

Cura radical de P. vivax y P. ovale.

Para evitar las recaídas se deben eliminar los hipnozoítos (formas hepáticas quiescentes) administrando primaquina durante 14 días. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que confiere cierta protección contra la malaria puede favorecer la hemolisis durante el tratamiento con primaquina. Por lo tanto, se recomienda espaciar la dosis en casos de déficit leve-moderado y está contraindicada en los casos de déficit grave. En estos casos, se deben tratar las recaídas con los fármacos indicados, incluido el primero que se ha utilizado. La primaquina también está contraindicada en embarazadas y no se recomienda en niños menores de 6 meses de edad.

Tratamiento de soporte. 

Los pacientes con malaria grave deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos y se deben vigilar las constantes vitales, el estado de hidratación, la diuresis y la glucemia. 

Reposición de líquidos. Difiere del manejo de una sepsis bacteriana. Se debe realizar cuidadosamente y de forma individual según el grado de deshidratación, midiendo la presión venosa central, si es posible, porque con facilidad se puede desencadenar o empeorar un edema pulmonar y, por el contrario, la infrahidratación puede empeorar la situación de choque y, por tanto, la acidosis y la insuficiencia renal. 

Transfusión de hemoderivados. Se debe valorar individualmente, no existe un criterio unificado de cuándo transfundir. 

Uso concomitante de antibióticos. Se recomienda el tratamiento con antibióticos de amplio espectro hasta que se descarte una infección bacteriana, ya que es frecuente su asociación con la malaria grave.

Anticonvulsivantes. El manejo de las crisis convulsivas en la malaria cerebral debe hacerse con benzodiacepinas intravenosas. No se recomienda administrar heparina, prostaciclina, desferoxamina, pentoxifilina, dextrano de bajo peso molecular, urea, corticoides en dosis altas, ácido acetilsalicílico, anticuerpos anti-TNF-alfa, ciclosporinas, dicloroacetato, adrenalina ni suero hiperinmune. La exanguinotransfusión no se recomienda en la actualidad porque no existe una evidencia clara sobre su eficacia (23),(24).

Prevención de la malaria en el viajero

La fiebre en viajeros a la vuelta del trópico no es algo anecdótico y en la mayoría de los casos se trata de malaria. En los diferentes trabajos publicados se describen miles de casos. De los casos registrados globalmente, la especie más implicada era P. falciparum. Las personas afectadas mayoritariamente eran inmigrantes que viajaban para visitar a sus familiares y amigos (VRF) seguidos de turistas que viajaban al África subsahariana.

La mayoría no había realizado profilaxis o la había realizado de forma inadecuada. Antes de viajar se debe conocer la presencia de malaria, la sensibilidad de los parásitos a los antipalúdicos en el país de destino y saber que el riesgo de contraer malaria puede ser diferente en las distintas áreas dentro de un mismo país. Los viajeros deben ser conscientes del riesgo, los síntomas y la gravedad de la enfermedad y buscar atención médica si aparece fiebre durante o después del viaje. Un error fatal es confundir los síntomas con una gripe.

La prevención de la malaria consiste en dos estrategias: evitar la transmisión mediante el uso de repelentes y mosquiteras y evitar la enfermedad mediante la quimioprofilaxis, en especial las formas graves por P. falciparum (25-26).

Repelentes y mosquiteros 

Para prevenir la picadura del mosquito se deben disminuir las zonas de piel desnuda con prendas de manga larga y pantalón largo y usar repelente en las zonas expuestas e incluso se recomienda encima de la ropa. El repelente debe contener una sustancia activa como N-dietil-meta-toluamida (DEET). Otra medida de protección son las mosquiteros que deben tener una malla fina de 1,5 mm como máximo.

Quimioprofilaxis

La elección del fármaco depende de factores individuales y de la sensibilidad del parásito dependiendo de la zona a la que se viaje. A grandes rasgos, en zonas donde existe sensibilidad a cloroquina este será el fármaco de elección, y para zonas de resistencia a cloroquina existen 3 fármacos: mefloquina, doxiciclina y atovaquona/proguanil.

La elección del fármaco específico va a depender de la sensibilidad del parásito y del tiempo de estancia. En viajes de corta estancia a zonas de Plasmodium spp. sensible a cloroquina, este es el fármaco de elección y como alternativa mefloquina. En las zonas donde el parásito es resistente a mefloquina, el tratamiento de elección es atovacuona-proguanil o doxiciclina. Para el viajero de larga estancia (superior a 6 meses) existen 3 opciones: quimioprofilaxis continua que es la más adecuada en áreas de elevado riesgo, quimioprofilaxis estacional que limita el uso del fármaco en zonas donde la malaria es claramente estacional y autotratamiento que consiste en la administración del fármaco en presencia de sintomatología sugerente, si no es posible una evaluación médica en menos de 24 horas.

Como regla general se debe considerar la toma de los antimaláricos 1 semana antes de ingresar a la zona de riesgo de transmisión, durante la permanencia y hasta 4 semanas luego de haber salido de la zona.

 

Bibliografia

 

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