Hiponatremia

Autor: Jorge De La Cruz Oré, Médico Internista, HNGAI

DEFINICIÓN:

Leve 130 – 135, moderada 125 – 130, severa <125. Sin embargo la severidad real no solo depende de las cifras absolutas sino además de la velocidad de instauración y de los síntomas que ésta genera (1). Es el desorden hidroelectrolítico más común. La hiponatremia es principalmente un trastorno del metabolismo del agua (resulta de una excesiva cantidad de agua en relación al sodio corporal) (2).

FISIOPATOLOGÍA:

– La concentración plasmática de sodio afecta al volumen celular. El término “tonicidad” describe el efecto del plasma sobre las células (la hipotonicidad hace que las células se edematizen y la hipertonicidad hace que se deshidraten y se encojan). La hiponatremia usualmente significa hipotonicidad (excepto cuando hay otro solutos disueltos en el plasma –p.ej. hiperglicemia, hipertrigliceridemia, radiocontrastes, etc.) (3).

– Los mecanismos principales para el metabolismo del agua son: 1) la sed, 2) secreción de ADH, 3) efectos renales de la ADH. Los osmoreceptores de la hipófisis pierden su estiramiento normal cuando existe hipertonicidad en el extracelular (porque el agua fluye desde el interior de las células hacia afuera) y eso desencadena en orden: 1)secreción de ADH y 2) sed (2).

– La ADH se secreta por dos mecanismos en orden de potencia: 1) disminución en el volumen circulante efectivo y su acción sobre los barorreceptores (aurícula izquierda, baroreceptores carotídeos y del arco aórtico), 2)aumento de la tonicidad plasmática y su acción sobre los osmoreceptores de la hipófisis.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE:

En primer lugar hay que saber si se trata de una verdadera hiponatremia (hiponatremia hipotónica), lo cual se evalúa haciendo dos cosas: 1) calculando la osmolaridad efectiva plasmática (la cual será baja si es una hiponatremia real) y 2) excluyendo la presencia de sustancias osmóticamente activas (como manitol, hiperglicemia, radiocontrastes, etc.) (4,5). Solo corregiremos la verdadera hiponatremia.

En segundo lugar clasificar de acuerdo al grado de volemia del paciente: 1) hiponatremia hipovolémica (paciente deshidratado, p.j. diarreas, uso de diuréticos, etc.), 2) euvolémica (adecuadamente hidratado, p ej.SIHAD), 3) hipervolémica (sobrehidratado, p.ej. estados edematosos) (1,2).

En tercer lugar evaluar la presencia de síntomas que podrían indicar una evolución aguda y que ameritarían un manejo rápido (la evolución aguda implica algún grado de edema cerebral, de ahí los síntomas neurológicos), de lo contrario será catalogado como crónica (>48horas de evolución) y el manejo será lento. Los síntomas deben ser atribuidos a la hiponatremia (1,2,6).

MANEJO (2,4,6): En líneas generales la corrección del sodio no debe exceder la velocidad de 10 mEq/L por día el primer día, y de 8 mEq/L los días subsiguientes.

– Hiponatremia con síntomas severos: elevar rápidamente en 5 mEq/L la concentración de sodio.

  • Administrar 150 ml de NaCl al 3% en 20 min, tomar un AGA y e- control a los 20 minutos de terminada la infusión. Iniciar una nueva infusión de 150 ml de NaCl 3% mientras llegan los resultados de AGA. Repetir las veces necesarias hasta incrementar en 5 mEq/L el sodio plasmático.
  • En pacientes adelgazados los bolos serán de 2ml/Kg en lugar de los 150 ml.
  • Si se requiere seguir corrigiendo, los restantes 5 mEq/L se incrementarán en las siguientes 24 horas, los días subsiguentes a 8 mEq/L hasta llegar a 130 mEq/L.
  • Medir el sodio plasmático a las 6 y a las 12 horas, luego cada 12 horas.
  • Para preparar NaCl al 3%, mezclar 100 ml de NaCl al 0.9% con media ampolla de hipersodio.

– Hiponatremia con síntomas moderadamente severos:

  • Administrar un solo bolo en 20 min de 150 ml de NaCl 3% (o de 2ml/kg si está adelgazado). Controlar a los 20 minutos con un AGA y e-, no dar otro bolo.
  • De acuerdo al resultado del AGA y e- corregir el restante de manera lenta, a una velocidad de 10 mEq/L en 24 horas para el primer día y de 8 mEq/L los días subsiguientes hasta llegar a 130 mEq/L.
  • Medir el sodio a las 6 y a las 12 horas, luego cada 12 horas.
  • Identificar la causa de la hiponatremia y tratarla.

– Hiponatremia con síntomas leves:

  • Detener la infusión de soluciones hipotónicas, evaluar la causa de la hiponatremia y corregirla.
  • Si hubo un descenso agudo de ≥10 mEq/L, dar un bolo de 150 ml de NaCl 3% (o 2 ml/Kg en adelgazados) y reponer el restante en 24 horas para una corrección total de 10 mEq/L el primer día y de 8 mEq/L los días subsiguientes.
  • Si no hubo el descenso agudo, realizar la corrección lenta.
  • Medir el sodio a las 4 horas de iniciada la corrección, luego a las 12 horas y cada 24.

– Hiponatremia crónica sin síntomas severos o moderados: Detener fluidos hipotónicos, restricción hídrica, valorar si se hará la corrección con sodio.

  • Con volumen extracelular expandido (hipervolemia): restricción de fluidos, no corregir si la hiponatremia es leve o moderada, individualizar la necesidad de tratar si es severa (< de 125 mEq/L).
  • Con volumen extracelular normal (euvolémico): restricción de agua libre, incrementar el consumo de sal por vía oral.
  • Con volumen extracelular contraído (hipovolémico): Se prioriza la resucitación con volumen (NaCl 0.9%), dejando de lado por lo menos al inicio la corrección del sodio.

Para la corrección lenta se debe calcular la cantidad de sodio en mEq totales que le falta al paciente para incrementar el objetivo en 24 horas (10 mEq/L el primer día y 8 los subsiguientes).

El agua corporal total se puede calcular como el 60% del peso para un adulto (55% en un adulto mayor). La parte izquierda de la fórmula indica la concentración plasmática de sodio. Con esto podemos reemplazar y obtener la cantidad total de sodio (en mEq) que posee una persona.
Como el objetivo es incrementar en no más de 10 mEq/L, calculamos nuevamente la cantidad de sodio total que tendría el mismo paciente si la nueva concentración de sodio ya estaría corregida (sumándole 10 mEq/L a la actual concentración). En éste momento el agua corporal total se verá incrementada en la cantidad litros que se decida administrar en las siguientes 24 horas (usualmente se corrige con 1 litro) por lo que se sumará al denominador esa cantidad. Nuevamente se calcula la cantidad total de sodio que tendría en caso que ya se hubiera elevado en 10 mEq la concentración plasmática. Posteriormente se resta la nueva cantidad total de la cantidad total inicial de sodio, y se obtiene el número de mEq que le falta al paciente para incrementar en 10mEq/L. Con éste nuevo valor se calculan el número de ampollas de hipersodio que se agregarán al frasco de corrección, teniendo en cuenta que el frasco de NaCl 0.9% que se usará en la corrección también contiene sodio (154 mEq por cada litro). Recordar que el potasio y el sodio son iones intercambiables, por lo que por cada mEq de K agregado a la solución debemos quitar la misma cantidad de mEq de sodio (7).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Williams DM, Gallagher M, Handley J, Stephens JW. The clinical management of hyponatraemia. Postgrad Med

J. julio de 2016;92(1089):407–11.

2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. el 25 de febrero de 2014;170(3):G1–47.

3. Ingelfinger JR, Sterns RH. Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. N Engl J Med. enero de 2015;372(1):55–65.

4. Biswas M, Davies JS. Hyponatraemia in clinical practice. Postgrad Med J. el 1 de junio de 2007;83980):373–8.

5. Sahay M, Sahay R. Hyponatremia: A practical approach. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(6):760.

6. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, et al. Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. Am J Med. octubre de 2013;126(10):S1–42.

7. Sirota JC, Berl T. Physiology of Water Balance and Pathophysiology of Hyponatremia. En: Simon EE, editor. Hyponatremia [Internet]. New York, NY: Springer New York; 2013 [citado el 18 de julio de 2016]. p. 23–49. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4614-6645-1_2

Publicado en Medicina Interna.

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